Historia clínica en medicina estética: qué incluir
- Iñigo Ardanza
- 9 min de lectura
Puntos clave
- Registra la valoración, el tratamiento y el seguimiento de cada paciente.
- Debe incluir antecedentes, alergias y expectativas.
- Las fotos antes y después forman parte del registro.
- Cada procedimiento necesita su consentimiento informado.
- Es un documento privado y se conserva 20 años.
En una consulta de medicina estética la historia clínica registra qué esperaba el paciente, qué se le hizo, con qué producto y cómo evolucionó. Aquí tienes qué debe incluir y un comprobador para revisar tu ficha. Este contenido es informativo: lo que debe contener la historia clínica lo define la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, y revisa también la normativa de habilitación de tu servicio.
Qué es la historia clínica en medicina estética
Es la historia clínica de una consulta o centro de estética: reúne los datos del paciente, su valoración, los procedimientos realizados y el seguimiento. Según la Resolución 1995 de 1999, es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el que se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente y los actos del equipo que lo atiende. Aunque el motivo de consulta sea estético, el registro sigue siendo clínico.
Qué información debe incluir
- Identificación y motivo de consulta. Qué quiere cambiar el paciente y qué espera lograr, con sus palabras. Anota las expectativas: evitan malentendidos después.
- Antecedentes médicos. Enfermedades, medicación (en especial anticoagulantes), alergias, embarazo o lactancia.
- Antecedentes de la piel y de tratamientos previos. Reacciones, cicatrización, procedimientos anteriores y productos usados.
- Exploración. Zona a tratar, tipo de piel y descripción de lesiones: tipo, tamaño, color, localización y evolución.
- Fotografías. Antes, durante y después, con fecha y con la autorización del paciente.
- Diagnóstico y plan. Qué se propone, cuántas sesiones y con qué intervalo.
- Procedimiento realizado. Producto, marca, lote, dosis, zona y técnica, para tener trazabilidad.
- Consentimiento informado. Firmado antes de cada procedimiento.
- Indicaciones posteriores y seguimiento. Cuidados, efectos esperados, cualquier reacción y fecha del próximo control.
Comprueba si tu ficha está completa
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El consentimiento informado en tratamientos estéticos
El artículo 15 de la Ley 23 de 1981 dice que el profesional no expondrá al paciente a riesgos injustificados y que pedirá su consentimiento para los tratamientos que puedan afectarlo física o síquicamente, explicándole antes las consecuencias. En estética, esto se traduce en un documento por procedimiento que explique en qué consiste, los resultados esperables, los riesgos y las alternativas. Cuando el paciente no puede decidir por sí mismo, la explicación se da a sus responsables.
Para armar el tuyo, parte del modelo de la guía de consentimiento informado odontológico y adáptalo a cada técnica.
Fotografías antes y después
Las fotos sirven para comparar la evolución y deben guardarse en la historia del paciente, con fecha y siempre con su autorización. Son datos sensibles: guárdalas en un sistema protegido y no en el celular personal. En la guía de protección de datos de pacientes en Colombia tienes los criterios básicos.
Quién puede acceder y cuánto tiempo se conserva
El artículo 14 de la Resolución 1995 de 1999 señala que pueden acceder a la historia clínica, en los términos previstos en la ley, el usuario, el equipo de salud y las autoridades judiciales y de salud. Según el artículo 15, se conserva como mínimo 20 años desde la última atención: 5 años en el archivo de gestión y 15 en el archivo central.
Errores frecuentes en la historia clínica estética
- No anotar el lote del producto, lo que impide la trazabilidad si hay una reacción.
- Hacer las fotos sin fecha ni autorización.
- Un consentimiento genérico para todos los procedimientos.
- No registrar las expectativas, y después no poder demostrar qué se acordó.
- No dejar constancia de los controles ni de las reacciones adversas.
Cómo llevar la historia clínica estética en digital
Con una ficha digital guardas fotos, productos, lotes y consentimientos junto a cada sesión, y comparas la evolución sin buscar entre archivos. Conoce el software para clínicas estéticas de Docfav y la historia clínica digital.
Según datos de Docfav, ya se han creado más de 2.500.000 de historiales clínicos en la plataforma. Si quieres registrar fotos, productos y consentimientos en la misma ficha, solicita una demo gratis y míralo en Docfav.
Preguntas frecuentes sobre la historia clínica en medicina estética
¿Qué es la historia clínica en medicina estética?
Es el documento donde se registran los datos del paciente, su valoración, los procedimientos estéticos realizados y el seguimiento de cada sesión.
¿Qué información debe incluir?
Identificación y expectativas, antecedentes médicos y de la piel, exploración, fotografías con fecha, diagnóstico y plan, producto y lote usados, consentimiento y seguimiento.
¿Las fotos de antes y después forman parte de la historia clínica?
Sí. Se guardan en la ficha del paciente, con fecha y con su autorización, y se protegen como datos sensibles.
¿Cuándo hace falta el consentimiento informado?
La Ley 23 de 1981 pide solicitarlo antes de tratamientos que puedan afectar al paciente. En estética conviene un documento firmado por cada procedimiento, con sus riesgos y alternativas.
¿Cuánto tiempo se conserva la historia clínica?
Un mínimo de 20 años desde la última atención, según el artículo 15 de la Resolución 1995 de 1999.
¿Quién puede acceder a la historia clínica?
Según el artículo 14 de la Resolución 1995 de 1999, en los términos previstos en la ley: el usuario, el equipo de salud y las autoridades judiciales y de salud.
