- Iñigo Ardanza
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Puntos clave
- La ficha clínica es obligatoria, y todo lo que registres sobre la atención es información sensible.
- Debe incluir, al menos, la identificación del paciente, un registro fechado de cada atención y sus decisiones, como el consentimiento informado.
- Debes conservarla un mínimo de 15 años y controlar quién accede a ella.
- El titular, su representante legal o sus herederos pueden solicitar copia. Incluye un modelo para copiar.
La ficha clínica es la base de tu trabajo como psicólogo y también una obligación legal. Aquí tienes qué exige la normativa chilena, cómo estructurarla y un modelo para adaptar a tu consulta de psicología. Este contenido es informativo: revisa siempre el texto vigente de la Ley 20.584 y del Decreto 41 de 2012 en la Biblioteca del Congreso Nacional.
¿Qué es la ficha clínica?
Según el artículo 12 de la Ley 20.584, la ficha clínica es el instrumento obligatorio donde se registran los antecedentes relativos a la salud de cada persona, con el fin de integrar la información necesaria en su proceso de atención. Puede ser electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que los registros sean completos y se asegure su acceso oportuno, conservación y confidencialidad.
Toda la información que surja de la ficha clínica se considera dato sensible. En una consulta de psicología, eso incluye desde el motivo de consulta hasta tus notas de cada sesión.
¿Qué debe contener una ficha clínica psicológica?
El artículo 6 del Decreto 41 de 2012 establece lo mínimo que toda ficha debe tener, y la ley no fija un formato especial para psicología. Aplicado a tu consulta:
- Identificación actualizada del paciente: nombre completo, tipo y número de documento, sexo, fecha de nacimiento, domicilio, contacto, ocupación, representante legal si corresponde y sistema de salud.
- Datos de la ficha: número identificador, fecha de creación y datos del prestador, con su RUN o RUT.
- Registro cronológico y fechado de cada atención: consulta, anamnesis, evolución clínica, indicaciones, derivaciones e interconsultas.
- Decisiones del paciente: consentimientos informados, rechazo de tratamientos o solicitud de alta voluntaria. Aquí encaja el consentimiento informado en psicología.
Además, en cada nueva atención debes confirmar los datos de identificación y agregar el nuevo registro con tu identificación y tu firma (artículo 7).
¿Cómo redactar el motivo de consulta?
El motivo de consulta es la razón por la que la persona pide atención. Una forma ordenada de registrarlo es:
- Con las palabras del paciente: una frase breve entre comillas, por ejemplo “me cuesta dormir y estoy muy ansioso en el trabajo”.
- Con un resumen profesional: una o dos líneas que describan la demanda, desde cuándo ocurre y cómo afecta su vida diaria.
- Sin juicios ni información innecesaria: registra lo relevante para el proceso, no todo lo que el paciente menciona.
Registra también quién derivó al paciente, si corresponde, y qué espera del proceso.
¿Cómo registrar cada sesión?
El artículo 6 exige un registro cronológico y fechado de las atenciones, incluidas las evoluciones clínicas. Para mantenerlo claro y ordenado, que es lo que pide el artículo 5 del Decreto 41 de 2012, anota en cada sesión:
- Fecha y duración.
- Temas trabajados y objetivo de la sesión.
- Intervenciones realizadas.
- Evolución observada y acuerdos o tareas para la próxima sesión.
- Tu identificación y firma, o el registro que lo reemplace en un sistema electrónico.
Modelo de ficha clínica psicológica
Este es un modelo orientativo que puedes copiar y adaptar a tu enfoque terapéutico. Reemplaza lo que está entre corchetes y no uses datos reales de pacientes en ejemplos.
Ficha clínica psicológica
Formato adaptable · Identificación, motivo, evaluación, sesiones y cierre
¿Quién puede pedir la ficha clínica?
La ficha es reservada. Según el artículo 10 del Decreto 41 de 2012, el prestador puede entregar la información, total o parcial, o una copia, a solicitud expresa de:
- El titular, su representante legal o, si falleció, sus herederos.
- Terceros autorizados por el titular mediante poder notarial simple.
- Los tribunales de justicia, cuando la información se relacione con las causas que conocen.
- Fiscales y abogados defensores, con autorización del juez competente.
Quien recibe la información debe asegurar su reserva. Dentro de tu consulta, solo deben acceder quienes estén directamente relacionados con la atención. Verifica siempre la identidad de quien solicita y deja constancia de lo que entregas.
Conservación, respaldo y eliminación
La Ley 20.584 (artículo 13) y el Decreto 41 de 2012 (artículo 11) establecen que la ficha debe conservarse al menos 15 años desde el último ingreso de información. Para cumplirlo:
- Respalda la información. Si es electrónica, el decreto pide copias de seguridad, una en el lugar de operación y otra en un centro de almacenamiento con control de acceso.
- Controla y registra los accesos. El sistema debe dejar constancia de quién y cuándo abrió cada ficha.
- Elimina solo cuando corresponda. Pasado el plazo, el prestador puede eliminarla de forma segura, levantando un acta. Los prestadores privados deben protocolizarla ante notario (artículo 12).
Ficha en papel o electrónica: qué conviene
Ambas son válidas, siempre que cumplan lo que pide la ley. En papel necesitas un archivo ordenado, control de entradas y salidas y un sistema para registrar las solicitudes de acceso. En formato electrónico, el respaldo, los permisos por usuario y el registro de accesos son más fáciles de cumplir.
Con una ficha clínica electrónica y un software para psicólogos como Docfav, puedes personalizar la ficha según tu enfoque, registrar la evolución sesión a sesión y adjuntar el consentimiento informado, todo en un solo lugar. Según datos de Docfav, la plataforma acumula más de 2.500.000 de historiales clínicos creados, y puedes probarla gratis hasta 100 citas o 30 días consecutivos, lo que ocurra primero.
Errores frecuentes con la ficha clínica
- Llevar notas sueltas fuera de la ficha, sin fecha ni firma.
- No registrar el consentimiento informado ni las decisiones del paciente.
- No respaldar la información o guardarla en un solo lugar.
- Dejar accesos abiertos a personas que no participan en la atención.
- Entregar copias sin verificar quién las solicita.
Para completar tu consulta, revisa también cómo emitir tu boleta de honorarios como psicólogo, la guía de software para psicólogos y qué es la ficha clínica electrónica en Chile.
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Preguntas frecuentes sobre la ficha clínica psicológica
¿Qué se pone en una ficha clínica psicológica?
Como mínimo, la identificación del paciente, los datos de la ficha y del prestador, un registro fechado de cada atención y las decisiones del paciente, como el consentimiento informado (Decreto 41, artículo 6).
¿Quién puede pedir la ficha clínica?
El titular, su representante legal o sus herederos, además de terceros con poder notarial simple, los tribunales y los fiscales con autorización judicial (Decreto 41, artículo 10).
¿Cuánto tiempo se guarda?
Al menos 15 años desde el último ingreso de información (Ley 20.584, artículo 13, y Decreto 41, artículo 11).
¿Puedo llevarla en papel?
Sí. La ley permite que la ficha sea electrónica, en papel o en otro soporte, siempre que los registros sean completos y se asegure su acceso, conservación y confidencialidad.
¿Cuál es el formato de una ficha clínica?
La ley no fija un formato único para psicología. Fija un contenido mínimo y que la ficha esté ordenada, clara y legible. El modelo de este artículo es una propuesta que puedes adaptar.
¿Qué pasa si trabajo en terapia online?
Las mismas reglas aplican. Además, el consentimiento para prestaciones de salud digital puede ser verbal, pero debes registrar la aceptación con una declaración escrita o firmada electrónicamente y dejar constancia en la ficha. Más detalles en nuestra guía de consentimiento informado en psicología.
