¿Qué es una historia clínica y cómo se hace?

La historia clínica o la historia médica no se inicia siempre con en el inicio de la enfermedad. También se realizan simplemente para tener un control de salud sobre el paciente.  

Mediante la realización de la historia clínica obtenemos la semiología clínica. Su objetivo es identificar cualquier manifestación patológica, buscar las patologías, agruparlas en síndromes y entenderlas. Con todos estos puntos el objetivo es llegar al diagnóstico. 

¿Qué es una historia clínica?

La historia clínica se crea con el primer episodio de control del paciente. Esto puede originarse tanto en un hospital o en centro de salud. Es información ordenada y agrupada que registra las manifestaciones presentadas por el paciente a la hora de realizar el método clínico. 

El método clínico consta de datos subjetivos y objetivos, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 

imagen historia clínica

La anamnesis en la historia clínica

La anamnesis son todos los datos que recopilamos a la hora de realizar la entrevista clínica. Los datos clínicos los recogemos o bien entrevistando al propio paciente o a los tutores legales en caso de que sean menores de edad. Tenemos que tener en cuenta que al realizar dicha entrevista los datos son proporcionados por los pacientes por lo que son datos subjetivos. 

La exploración física en la historia clínica

El examen clínico son diferentes acciones realizadas por el profesional de la salud para recopilar datos objetivos sobre el estado de salud del paciente. Dichas acciones suelen ser la inspección, palpación, percusión y auscultación. 

Al haber realizado la anamnesis previamente y obtener información el profesional de la salud se centrará en realizar algunas de las acciones. 

Es frecuente que tras una buena anamnesis y una buena exploración clínica podamos establecer el diagnóstico correcto sin tener que continuar con los siguientes pasos. 

¿Cómo realizar una historia clínica?

Para realizar una historia clínica lo mejor es que contemos un programa informático diseñado para su uso específico. Dicho software tendrá que tener un apartado de historias clínicas para que así podamos controlar el estado de todos los pacientes. Con Docfav puedes realizar historias clínicas de manera sencilla y todo lo necesario para la gestión del centro.

En este apartado se pueden observar un ejemplo de las distintas funciones que debería de contar un programa para realizar una historia clínica. Si eres un profesional de la salud ¡únete a Docfav para gestionar la ficha de los pacientes con sus historias clínicas.

En este otro artículo podemos encontrar más información sobre las historias clínicas.