Historia clínica: Qué es y para qué sirve

Para entender que es la historia clínica necesitamos conocer primero la seminología clínica ya que es parte de su ciencia.

La semiología clínica es el grupo de conocimientos que se ocupa de señalar las distintas manifestaciones patológicas, de buscar estas manifestaciones, de reunirlas en síndromes y de interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas. Gracias a ese grupo de conocimiento se puede llegar al diagnóstico.

La historia clínica es el registro de la información. Se realiza después de la consulta médico-paciente y se obtiene, una vez realizado del examen físico, de los estudios de laboratorio clínico y de los de diagnóstico por imágenes.

#1 Quiénes la realizan

Resumiendo, la historia clínica es un documento que guarda toda la información de la salud del paciente. Los profesionales que hacen uso de esta herramienta son los siguientes: médicos, enfermeros, psicólogos, podólogos, fisioterapeutas y oftalmólogos.

A fecha de hoy, el paciente puede tener tantas historias como instituciones donde consulta. Con el avance de los métodos de registro de datos, no es difícil imaginar que en un futuro cercano se tenga la información en una sola base de datos con acceso universal.

#2 Modelos

En la actualidad, lo más habitual es encontrar las historias clínicas en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo que algunas siguen en formato físico en papel. Además de esta categorización, existen tres modelos, que son:

  • Cronológica: Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
  • Orientada por problemas de salud: Utilizada en los centros de atención primaria.
  • Realizada para el seguimiento concreto de una enfermedad: En unidades especializadas y con preguntas concretas.

#3 Qué datos se incluyen en la historia clínica de un paciente

Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y de la medicación aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

La información exacta que aparece en el archivo es:

  • Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
  • Autorización del ingreso
  • Informe de urgencia
  • Anamnesis y exploración física
  • Evolución
  • Informe de anestesia
  • Órdenes médicas
  • Hoja de interconsulta
  • Informes de exploraciones complementarias
  • Consentimiento informado
  • Informe de anatomía patológica
  • Evolución y planificación de cuidados de enfermería
  • Informe de quirófano o registro del parto
  • Aplicación terapéutica de enfermería
  • Gráfico de constantes
  • Informe clínico de alta

#4 Cuál es la función principal de la historia clínica

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información relativa a su salud.

Entre sus funciones, se encuentra la posibilidad de que el médico ofrezca una asistencia personalizada al paciente, aprender y mejorar los aciertos y errores en tratamientos pasados, investigar algunas ramas científicas a partir de la información contenida en el documento, mejorar la calidad de la salud de un paciente, gestionar y administrar los servicios médicos de las instituciones sanitarias, etc.

#5 Datos legales sobre la historia clínica

  • El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier información revelada.
  • El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número único y personal.
  • El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin autorización.

Con toda esta información, seguro que ya no te quedan dudas acerca de qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve. Si quieres obtener más información puedes consultar este otro artículo sobre la historia clínica.