Historia clínica nutricional: qué incluir y modelo
- Iñigo Ardanza
- 9 min de lectura
Puntos clave
- Registra el estado nutricional y el plan de cada paciente.
- Incluye anamnesis, antropometría, historia alimentaria y diagnóstico.
- Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva.
- Se conserva 20 años desde la última atención.
- En cada control se anota el peso, la adherencia y los ajustes.
La historia clínica nutricional es el documento donde registras cómo llega el paciente, qué come, qué mides y qué plan acuerdas con él. Aquí tienes qué debe incluir, un modelo de ficha y una calculadora de IMC para apoyar tu valoración. Este contenido es informativo: revisa siempre el texto vigente de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.
Qué es la historia clínica nutricional
Es la historia clínica aplicada a la consulta de nutrición: reúne los datos del paciente, su valoración nutricional, el diagnóstico, el plan y la evolución de cada control. Según la Resolución 1995 de 1999, la historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el que se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente y los actos del equipo de salud que lo atiende.
Qué debe incluir la ficha nutricional
La valoración nutricional suele organizarse en cuatro tipos de datos: antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos. En la ficha se traducen en estos apartados:
- Datos de identificación y motivo de consulta. Quién es el paciente y qué quiere lograr, con sus propias palabras.
- Anamnesis clínica. Enfermedades, medicación, cirugías, alergias e intolerancias alimentarias. Si hay embarazo o lactancia, se anota.
- Antecedentes familiares. Diabetes, hipertensión, enfermedades del corazón u otras que influyan en el plan.
- Historia alimentaria. Recordatorio de 24 horas, frecuencia de consumo, horarios, quién cocina, hidratación y suplementos.
- Estilo de vida. Actividad física, sueño, alcohol y tabaco.
- Antropometría. Peso, talla, IMC y, si lo usas, perímetro de cintura, siempre con fecha.
- Exámenes. Los resultados que aporta el paciente, como glucosa o perfil lipídico.
- Diagnóstico nutricional y objetivos. Qué encuentras y qué priorizas.
- Plan y seguimiento. Pauta, metas, educación entregada y fecha del próximo control.
- Consentimiento. Que el paciente aceptó el plan y el tratamiento de sus datos.
Calcula el IMC y anótalo en la ficha
El índice de masa corporal (IMC) es el peso en kilos dividido entre la talla en metros al cuadrado. Pruébalo con los datos de tu paciente. Es un dato de cribado: se interpreta junto con el resto de la valoración, no por sí solo.
Calculadora de IMC para la ficha (adultos)
Referencia: clasificación de la OMS para adultos. No aplica a niños, embarazadas ni deportistas con mucha masa muscular.
Modelo de ficha nutricional
| Apartado | Qué se anota | Ejemplo |
|---|---|---|
| Motivo y objetivos | Lo que el paciente quiere lograr | «Bajar de peso y ordenar los horarios de comida» |
| Anamnesis | Enfermedades, medicación, alergias e intolerancias | Hipotiroidismo en tratamiento; intolerancia a la lactosa |
| Historia alimentaria | Recordatorio de 24 horas, frecuencia y horarios | Desayuno a las 10:00; cena tardía; poca verdura |
| Estilo de vida | Actividad física, sueño, alcohol y tabaco | Camina 30 minutos, 3 días por semana |
| Antropometría | Peso, talla, IMC y cintura, con fecha | 70 kg, 165 cm, IMC 25,7; cintura 84 cm |
| Exámenes | Resultados que trae el paciente | Glucosa y perfil lipídico del mes anterior |
| Diagnóstico | Diagnóstico nutricional y prioridades | Sobrepeso con hábitos irregulares |
| Plan y seguimiento | Pauta, metas, educación y próxima cita | Meta de 3 kg en 3 meses; control en 2 semanas |
Los ejemplos son orientativos: adapta los campos a tu forma de trabajar.
Cómo registrar cada control
En cada cita, deja constancia de lo que cambió desde la anterior:
- Fecha y peso, con las medidas que repitas.
- Adherencia al plan: qué cumplió el paciente y qué le costó.
- Síntomas o molestias nuevas.
- Ajustes a la pauta y recomendaciones entregadas.
- Metas para el siguiente control y fecha de la próxima cita.
Quién puede acceder y cuánto tiempo se conserva
El artículo 14 de la Resolución 1995 de 1999 dice que pueden acceder a la historia clínica, en los términos previstos en la ley, el usuario, el equipo de salud y las autoridades judiciales y de salud. El artículo 15 establece que debe conservarse un mínimo de 20 años contados desde la fecha de la última atención: al menos 5 años en el archivo de gestión del prestador y al menos 15 en el archivo central. Pasado ese plazo, la historia puede destruirse.
Errores frecuentes en la historia clínica nutricional
- Anotar el peso sin fecha ni talla. No se puede comparar la evolución.
- Copiar la pauta sin dejar el recordatorio de 24 horas. Se pierde el punto de partida.
- No registrar alergias e intolerancias. Es el dato más importante para la seguridad del plan.
- Guardar notas sueltas fuera de la ficha. La historia debe ser una sola y completa.
- No dejar constancia del consentimiento. Conviene que quede firmado o aceptado en la ficha.
Cómo llevar la historia clínica nutricional en digital
Con una ficha en papel o en hojas sueltas es difícil comparar pesos, medidas y pautas entre controles. Una historia clínica digital guarda cada valoración con su fecha y te deja revisar la evolución en un solo lugar. Si trabajas como nutricionista, conoce el software para nutricionistas de Docfav. Y para entender el marco general, lee qué es la historia clínica y cómo funciona la historia clínica en la nube.
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Preguntas frecuentes sobre la historia clínica nutricional
¿Qué es una historia clínica nutricional?
Es el documento donde se registran los datos del paciente, su valoración nutricional, el diagnóstico, el plan y la evolución de cada control en una consulta de nutrición.
¿Qué debe incluir una historia clínica nutricional?
Identificación y motivo de consulta, anamnesis, antecedentes, historia alimentaria, estilo de vida, antropometría, exámenes, diagnóstico, plan, seguimiento y consentimiento.
¿Cuáles son los indicadores del estado nutricional?
Se agrupan en antropométricos (peso, talla, IMC, cintura), bioquímicos (exámenes de laboratorio), clínicos (signos y síntomas) y dietéticos (lo que come el paciente).
¿Cómo se determina el estado nutricional de una persona?
Combinando los cuatro tipos de datos. El IMC es un apoyo, pero no basta por sí solo: se interpreta junto con la anamnesis, la historia alimentaria y los exámenes.
¿Cuánto tiempo se conserva la historia clínica en Colombia?
Un mínimo de 20 años desde la última atención: 5 años en el archivo de gestión y 15 en el archivo central, según el artículo 15 de la Resolución 1995 de 1999.
¿Qué se hace en la primera consulta nutricional?
Se hace la anamnesis, se toman las medidas, se revisa la historia alimentaria, se acuerdan los objetivos y se entrega un primer plan con la fecha del siguiente control.
