- Iñigo Ardanza
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Puntos clave
- La historia clínica es el documento central del tratamiento.
- En México, la NOM-004-SSA3-2012 regula el expediente clínico.
- Conserva el expediente al menos 5 años desde el último acto médico.
- Los datos de salud son sensibles: necesitas aviso de privacidad.
- Incluye un modelo de historia clínica para copiar.
La historia clínica es el documento central de la relación entre el fisioterapeuta y su paciente. Te permite diseñar el tratamiento, seguir la evolución y demostrar, si alguna vez hace falta, qué se hizo y con qué criterio. En esta guía te explicamos qué debe incluir una historia clínica de fisioterapia en México, qué norma aplica, te damos un modelo para copiar y te contamos cómo llevarla en digital con el software para fisioterapeutas de Docfav.
¿Qué es la historia clínica en fisioterapia y para qué sirve?
La historia clínica es el conjunto de datos y registros que recogen la información clínica de un paciente durante toda su relación con el profesional. En fisioterapia incluye desde la primera valoración hasta el alta: motivo de consulta, exploración, diagnóstico fisioterapéutico, plan de tratamiento y evolución sesión a sesión.
Cumple tres funciones:
- Función clínica. Te permite tomar decisiones con información real del paciente, detectar cambios en su evolución y coordinarte con otros profesionales.
- Función legal. Si hay una queja o una reclamación, es el documento que acredita qué hiciste, cuándo y con qué criterio.
- Función normativa. En México, el expediente clínico está regulado por la NOM-004-SSA3-2012, y los datos personales de tus pacientes, por la ley federal de protección de datos personales.
¿Qué dice la normativa mexicana sobre el expediente clínico?
La NOM-004-SSA3-2012, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012, regula la elaboración, integración, uso, archivo, conservación y confidencialidad del expediente clínico. Es de observancia obligatoria para el personal de salud de los sectores público, social y privado. Si en tu consultorio prestas atención médica o servicios de rehabilitación, es tu referencia principal. Si tienes dudas sobre si te aplica, consúltalo con tu asesor o con la autoridad sanitaria de tu estado.
- Conservación: el expediente clínico debe conservarse al menos 5 años, contados desde la fecha del último acto médico.
- Propiedad y titularidad: el expediente es propiedad del prestador de servicios, pero el paciente es titular de la información que contiene y tiene derecho a conocerla.
- Confidencialidad: los datos del expediente son confidenciales y solo deben consultarlos las personas autorizadas.
Si llevas el expediente en formato digital, tienes más detalle en nuestra guía sobre qué es el expediente clínico electrónico.
¿Qué debe contener una historia clínica de fisioterapia?
No hay un formato único obligatorio, pero hay campos que toda historia clínica de fisioterapia debería tener para ser útil en la consulta y sólida ante una revisión.
Datos de identificación del paciente
- Nombre completo, fecha de nacimiento y sexo.
- Teléfono, correo electrónico y domicilio.
- Ocupación y actividad física habitual.
- Médico que refiere al paciente, si aplica.
- Persona de contacto en caso de emergencia.
- Institución de salud o seguro, si aplica.
Motivo de consulta y antecedentes
- Motivo principal: qué le pasa, desde cuándo y cómo ha evolucionado.
- Antecedentes personales y familiares relevantes: enfermedades, cirugías, fracturas y tratamientos previos de fisioterapia.
- Medicamentos que toma actualmente.
- Alergias conocidas.
- Hábitos: actividad física, trabajo y postura.
Valoración fisioterapéutica inicial
Es el núcleo del expediente. Registra la exploración completa en la primera visita:
- Inspección: postura, asimetrías y marcha.
- Palpación: zonas de dolor, contracturas y puntos gatillo.
- Movilidad articular: rangos activos y pasivos, medidos con goniómetro.
- Fuerza muscular: por ejemplo, con la escala de 0 a 5.
- Pruebas neurológicas, si proceden: sensibilidad y reflejos.
- Escalas de valoración: EVA para el dolor (de 0 a 10), Oswestry, DASH u otras según la zona.
Diagnóstico fisioterapéutico y objetivos
- Diagnóstico funcional: las disfunciones encontradas, sin invadir el diagnóstico médico.
- Objetivos a corto, mediano y largo plazo.
- Pronóstico y número estimado de sesiones.
Plan de tratamiento
- Técnicas: terapia manual, electroterapia, ejercicio terapéutico, etc.
- Frecuencia y duración de las sesiones.
- Indicaciones para casa: ejercicios, posturas a evitar y actividades permitidas.
Notas de evolución por sesión
Cada sesión debe quedar registrada con:
- Fecha y duración.
- Estado del paciente al inicio: dolor, movilidad y cambios desde la última visita.
- Técnicas aplicadas.
- Respuesta al tratamiento y observaciones relevantes.
- Nombre y firma del fisioterapeuta que atiende.
Alta y cierre
- Fecha de alta.
- Estado final respecto a los objetivos iniciales.
- Recomendaciones para prevenir recaídas.
- Derivación a otro profesional, si procede.
Modelo de historia clínica de fisioterapia
Un formato para copiar y pegar en tu programa de gestión o en un documento. Adáptalo a tu especialidad y a cada paciente.
Modelo de historia clínica de fisioterapia
Formato adaptable · Valoración, plan, sesiones y alta
| Fecha | Duración | Estado al inicio | Técnicas aplicadas | Respuesta y observaciones |
|---|---|---|---|---|
| […] | […] | […] | […] | […] |
Datos personales en la historia clínica: ley federal y aviso de privacidad
Los datos de salud que contiene la historia clínica son datos personales sensibles. En México los regula la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, cuya versión nueva se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 20 de marzo de 2025 y entró en vigor al día siguiente, en sustitución de la de 2010. Con ella, las funciones del INAI en esta materia pasaron a la Secretaría Anticorrupción y Buen Gobierno. En la práctica, como fisioterapeuta debes:
- Poner a disposición un aviso de privacidad donde expliques qué datos recabas, para qué los usas y cómo puede ejercer sus derechos el paciente.
- Obtener su consentimiento expreso para tratar datos sensibles como los de salud.
- Proteger los datos con medidas de seguridad: acceso solo para personal autorizado, archivo bajo llave si es papel, y control de accesos y cifrado si es digital.
- Atender los derechos ARCO: acceso, rectificación, cancelación y oposición.
Los requisitos exactos del aviso de privacidad y de las medidas de seguridad están en el texto vigente de la ley y de su reglamento; revísalos o consúltalos con un especialista. Para el consentimiento por escrito antes del tratamiento, tienes nuestra guía de consentimiento informado en México.
Papel o digital: por qué el papel no escala
Muchos fisioterapeutas siguen llevando los expedientes en papel o en plantillas de Word. Funciona hasta cierto volumen de pacientes. Después, los problemas son previsibles:
- Búsqueda lenta. Encontrar el expediente de un paciente que vuelve después de meses obliga a revisar archiveros o carpetas sin estructura.
- Riesgo de pérdida. Un archivo físico se puede dañar o extraviar, y un expediente perdido es difícil de defender ante una reclamación.
- Difícil de compartir. Si derivas a un paciente con otro fisioterapeuta o con un médico, compartir el expediente en papel implica copias o escaneos.
- Seguridad. Los expedientes en papel exigen armarios con llave y acceso restringido para cumplir con la confidencialidad.
- Sin seguimiento de la evolución. No puedes ver de un vistazo cómo ha cambiado el dolor del paciente en 20 sesiones si cada nota está en una hoja distinta.
Qué buscar en un software de historia clínica para fisioterapia
Si decides digitalizar los expedientes de tu consultorio, estos son los criterios que no deben faltar:
Campos personalizables. La fisioterapia deportiva no necesita los mismos campos que la neurológica o la pediátrica. El software debe adaptarse a tu especialidad y a tu forma de trabajar.
Registro de evolución por sesión. Cada visita debe quedar registrada con su fecha y sus notas, y lo ideal es ver la evolución del paciente en una línea de tiempo.
Archivos adjuntos. Fotografías de postura, estudios de imagen e informes médicos deben poder vincularse al expediente sin salir del sistema.
Paquetes de sesiones. Si vendes paquetes, el programa debe llevar la cuenta de las sesiones que le quedan a cada paciente.
Consentimientos digitales. El paciente debe poder firmar desde una tableta o su celular, y la firma debe quedar guardada en su expediente con fecha y hora.
Seguridad. Cifrado, acceso por usuario y copias de seguridad, para proteger datos sensibles.
Acceso desde cualquier dispositivo. Consultar el expediente desde el celular entre sesiones, o desde una tableta junto a la camilla, es una ventaja real.
Si quieres ver cómo funciona en la práctica, conoce el software para fisioterapeutas de Docfav, las funcionalidades que debe tener un software para fisioterapeutas y cómo digitalizar tu clínica de fisioterapia.
Cómo pasar tus expedientes de papel a digital
El mayor freno suele ser el mismo: «tengo años de expedientes en papel y no sé cómo pasarlos al sistema». No tienes que hacerlo de golpe.
La estrategia más práctica es la migración progresiva: los pacientes nuevos empiezan directamente en digital y los que están en tratamiento se digitalizan cuando regresan a consulta. A los pacientes dados de alta no hace falta migrarlos, pero sí conservar su expediente durante el plazo que marca la norma.
Para los datos básicos de los pacientes activos (nombre, contacto y antecedentes), la mayoría de los programas de gestión permiten importarlos desde un archivo de Excel o CSV, lo que reduce mucho el trabajo inicial.
Preguntas frecuentes
¿Es obligatorio llevar historia clínica en fisioterapia en México?
Si prestas atención médica o servicios de rehabilitación, la NOM-004-SSA3-2012 establece cómo integrar y conservar el expediente clínico. Aunque tu consultorio no estuviera en ese supuesto, llevar una historia clínica por paciente es una práctica profesional básica. Si tienes dudas sobre qué te aplica, consúltalo con tu asesor.
¿Cuánto tiempo debo conservar la historia clínica?
Al menos 5 años, contados desde la fecha del último acto médico, según la NOM-004-SSA3-2012.
¿De quién es el expediente clínico?
Según la NOM-004, el expediente es propiedad del prestador de servicios, pero el paciente es titular de la información que contiene y tiene derecho a conocerla.
¿Qué escala uso para medir el dolor?
La más usada es la escala visual analógica (EVA), de 0 a 10. Se complementa con otras, como Oswestry para la columna o DASH para el miembro superior, según la zona valorada.
