Otorrinolaringología: ¿Cómo hacer historias clínicas?

Dentro de las prácticas médicas, los historiales clínicos son un componente imprescindible para la buena prestación del servicio. Cuando hablamos de la otorrinolaringología, la historia clínica del otorrino es la base informacional para cada caso y ayudará al profesional a tener un mejor contexto sobre el paciente. Pero, ¿Cómo se deben hacer las historias clínicas en otorrinolaringología?

A continuación te mostraremos la importancia de estas historias clínicas, cómo rellenar correctamente un historial, los datos que se deben recoger y algunos formatos para otorrinos que puedes encontrar. Además, te vamos a contar cómo puedes crear historias clínicas en la nube con un software para centros médicos.

¿Para qué sirve la historia clínica en otorrinolaringología?

La importancia de los historiales clínicos está encerrada en su propia definición. Los historiales clínicos tienen toda la información médica relacionada con un paciente. Esto es, tanto la información de la salud del paciente, como todos los datos de los servicios sanitarios que ha utilizado por las afecciones que presenta.

Muchas veces estos historiales se controlan de forma individual por especialidad, mientras que en otras ocasiones, las clínicas y centros médicos utilizan el mismo formato de historial clínico para todas sus especialidades.

Cada vez que un paciente entra a una consulta otorrinolaringológica, el otorrino utiliza su historial médico para ponerse al tanto del paciente. Y, en caso de que sea la primera visita al consultorio, se abren los registros con la creación de su historial por primera vez.

Las historias clínicas en otorrinolaringología aportan información valiosa para que el otorrino pueda realizar un diagnóstico más preciso, decida el tratamiento óptimo y pueda realizar un control más eficaz de cada caso.

El historial de un paciente se sigue llenando de datos en cada visita, permitiendo visualizar en el tiempo la evolución del paciente con los tratamientos y medicamentos recomendados.

¿Cómo rellenar una historia clínica en otorrinolaringología?

El historial clínico para otorrinolaringólogos debe tener toda la información que considere el especialista como necesaria para generar un buen servicio de diagnóstico y tratamiento.

La mayor parte de los datos son facilitados por el propio paciente en la primera consulta, sobre todo los datos personales y los antecedentes familiares y personales.

Además, el especialista deberá hacer una exploración médica inicial del oído, nariz y garganta para comprobar el estado de salud del paciente. De igual forma, también se deben incluir resultados de pruebas diagnósticas que resulten necesarias como fibroscopias, rinoscopias, laringoscopias, rinomanometrías, audiometrías, etc. Incluso puede solicitar estudios más precisos de acuerdo a esta exploración, como pruebas de rayos X, resonancias, análisis de sangre, entre otros.

¿Qué datos debe recoger la historia clínica?

Veamos los datos que normalmente se recogen en los historiales clínicos en Otorrinolaringología:

A esto se deben agregar los datos generados en las siguientes evaluaciones, incluyendo los cambios de tratamiento si los hubiese y el por qué de los cambios. Toda esta información puede llenarse a través de formatos ya prestablecidos para facilitar la recogida y presentación.

Aunque la otorrinolaringología no tiene límites de aplicación en cuanto a la edad, es de hacer notar que gran parte de los pacientes son niños en edad preescolar y escolar. En estos casos es necesaria la presencia de su padre o madre que ofrezca los datos necesarios para llenar la historia clínica.

Formato de historia clínica para otorrinos

Como ya lo mencionamos, para la creación de historias clínicas para otorrinos puedes ayudarte de formatos prediseñados para tal fin. En Internet es posible encontrar algunas plantillas de historias clínicas que puedes editar manualmente.

Sin embargo, la mejor opción siempre será apoyarte de un software para otorrinos. Estos software te facilitan la creación de historiales a través de su plataforma por medio de formatos y ayudas visuales.

Uno de estos software de gestión para otorrinos es Docfav. Con Docfav puedes crear el historial clínico de tus pacientes a través de una serie de plantillas de fácil uso ubicadas en la misma plataforma. De esta forma, automatizarás la creación de historias otorrinolaringológicas y podrás adjuntar archivos como imágenes, documentos, resultados de pruebas, etc. Además, con nuestra herramienta «Pizarra» podrás hacer anotaciones sobre las imágenes que hayas incluido en las historias.

Toda la información que recojas de tus pacientes estará disponible de forma inmediata con solo entrar a la plataforma. El manejo de datos es totalmente seguro, rápido y estará centralizado en un solo lugar al que tendrás acceso desde cualquier dispositivo.

Descubre las historias clínicas para otorrinos en la nube

Trabajar en la nube ofrece mucha comodidad y ahorro de tiempo en las gestiones propias de cualquier clínica o consultorio. Los otorrinos se pueden beneficiar de plataformas en la nube como Docfav que les ofrece historias clínicas online un manejo de datos clínicos de sus pacientes mucho más rápido y seguro.

Incluso este tipo de plataformas facilita la carga de otros archivos como estudios clínicos, modelos en 3D, imágenes y videos que ayudarán a enriquecer el historial médico del paciente y mejorar el servicio prestado.

Sin duda, el uso de la tecnología digital en el sector sanitario, sobre todo en la creación de estos nuevos historiales clínicos, ha permitido una mejora general de la prestación de los servicios y ha beneficiado tanto a los profesionales médicos como a los pacientes.